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非典型肺炎患者死亡的赔付问题
－近因原则初探

吴 晶

〔关键词〕近因原则；单一近因；多个近因；保险责任的判定

〔摘要〕非典型肺炎的传播不仅影响了人们的正常生活，而且在一定程度上引发人们对经济活动的多重思考。本文以非典患者的保险赔付问题为契机，深入探讨了保险的基本原则－近因原则的适用；区别于传统保险赔案中单一近因的观念，引进了关于多个近因同时作用导致保险事故的概念。为保险理赔提供新思路。


中新社报道中山大学附属医院多位专家、教授近日分析“非典型肺炎”（“非典”）死亡病例表明，非典并不一定直接导致患者死亡。年龄偏大、有慢性病等可能才是非典型肺炎患者的主要死因。如果该分析属实，可能引发保险赔案争议。曾有人身意外险的被保险人患心脏病多年，因车祸入院，急救过程中因心肌梗塞死亡。保险公司认定被保险人的死亡结果并非由意外伤害－车祸所造成，保险公司不承担赔偿责任。英国十九世纪有类似案例，被保险人患癫痫病，一次发作时溺水身亡，意外险保险人拒赔的主张得到法庭的支持，因为导致保险事故和损失的决定性原因是被保险人的自身疾病。那么,如果某保险产品承保非典类病毒感染所致的死亡风险，被保险人感染非典又因慢性病不治身亡的，保险公司应如何应对？

以上问题涉及保险的重要原则－近因 (Proximate Cause) 原则的适用。所谓近因原则是指：只有当造成保险标的物损失的近因是合同约定的保险事故时，保险人才对损失负赔偿责任。这里的近因是指引起保险标的损失的直接、有效、起决定性支配作用的因素，而并非指时间上最接近损失的原因。该近因对于发生损失的效果，不因为有其他原因发生或同时存在而受影响－即其状态或效力依然持续，其他原因不能阻止该近因发生作用，割断其与损失之间的联系。

保险法中确定近因原则的意义在于确定保险人的权责范围，不惜赔的同时保障保险人的利益,防止滥赔。这表现在以下两方面：一，被保险人损害事实的发生，需要符合保险的原理之一－风险的不确定性，即订立保险合同时，保险合同中所约定的事故或事件的发生应为不确定和不可控制的。被保险人损害事实的发生，不应由被保险人已知的个人原因所必然导致，否则不能当然地认定该风险侵害了被保险人利益，而由保险人承担赔偿责任。二，只有损害近因引起的损害范围是有限的，保险风险才具有可保性，保险人的赔偿责任才有可能通过合同进行约定，也才可以变不定因素为确定因素，实现保险的社会目的。

确定近因时，如果造成保险标的损失的原因相对比较单纯，即损失是由单一原因造成的，与其他事件没有紧密联系，该原因即为近因。该近因属于保险责任，则保险人应负赔偿责任。这是保险赔案中较为常见，也较易区分的情况。但实践中，承保危险的发生与保险标的的损害之间的因果关系错综复杂，损失往往由两种或两种以上的多种原因造成。此时应区别对待，认真辨别。以下分三种情况，介绍损失由多种原因所导致时近因的判定和保险责任的承担。



1. 多种原因相互延续

在多种原因连续发生所造成的损失中，如果后因是前因所直接导致的必然的结果，或者后因是前因的合理的连续，或者后因属于前因自然延长的结果，那么前因为近因。前因属于承保风险的，即使后因不属于承保风险，保险公司仍承担赔偿责任。在著名的艾思宁顿诉意外保险公司案中，被保险人打猎时不慎从树上掉下来，受伤后的被保险人爬到公路边等待救援，因夜间天冷又染上肺炎死亡。肺炎是意外险保单中的除外责任，但法院认为被保险人的死亡近因是意外事故－从树上掉下来，因此保险公司应给付赔偿金。相反，前因不属于承保风险的，即使后因属于承保风险，保险公司亦不承担赔偿责任。例如，船舶遭炮火袭击受损，船体进水沉没。船体进水是战争行为的直接后果，一张战争引起的损失除外的保单项下，被保险人无法凭承保风险－海上风险（Peril of Sea）获赔。

2. 多种原因交替

在因果关系链中，有一个新的独立的原因介入，使原有的因果关系链断裂并直接导致损失，该新介入的独立原因为近因。文章上面列举的被保险人因车祸入院、急救过程中因心肌梗塞死亡的案例中，被保险人的致死原因－疾病就是新介入的独立原因。如果该近因属保险责任范围内的风险，则保险公司应对所导致的损失予以赔付。反之，则不赔。投保人投保了火险没有投保盗窃险，当火灾发生时，一部分财产被抢救出来后又被盗走，保险公司不对被盗部分损失承担责任。

3. 多种原因并存

具体又可分为两种情况：

1） 多种原因各自独立，无重合

损害可以以原因划分，保险公司对承保风险承担责任。如果上述因车祸入院，急救过程中因心肌梗塞死亡的被保险人同时在车祸中丧失一条腿，则人身意外险保险公司在拒绝给付死亡保险金的同时，并不免除意外伤残保险的给付责任。因为死亡的近因是除外风险－疾病，而丧失肢体的近因则是保险责任范围内的意外事故－车祸。

2） 多种原因相互重合，共同作用

因为各种原因之间的关联性，使得从中判定某个原因为最直接、有效的原因有一定的困难，甚至从中强行分出主次原因会产生自相矛盾的结论。例如，团体人身意外伤害保险的被保险人因不慎跌倒致使上臂肌肉破裂。后由于伤口感染，导致右肩关节结核扩散至颅内及肾，医治无效死亡。事后保险人经过调查发现，被保险人有结核病史，且动过手术，体内存留有结核杆菌。保险人认为被保险人死亡后果与意外摔伤并无直接必然的因果联系，是病死，即是其体内存留的结核杆菌感染伤口，扩散至颅及肾而死亡的。疾病死亡不属于“意外保险”的保险范围，所以保险人不承担保险责任。然而，如果没有摔伤，又如何产生伤口感染的后果？结核杆菌不是新介入的独立原因，它的出现并没有使摔伤这一起因停止发挥作用、割断伤口与死亡之间的直接联系。被保险人是在两种原因共同、持续作用下死亡的，单纯体内存留结核杆菌或摔伤都不会导致被保险人死亡。两种原因同为造成损失的不可分的近因。保险公司的拒赔理由的牵强之处在于违反客观事实，盲目笃信只有一个近因。

如果损失是多个近因共同作用的结果，保单至少承保一个以上近因且未明确除外任何一个近因的，保险公司应负赔偿责任。一艘名为Miss Jay Jay的船投保了定期保险，在保险期内的一次航行中受损，保险公司因为该船存在设计缺陷不适航，拒绝赔付。上诉法院认定损失由不适航和恶劣天气共同造成，因此损失的近因有两个。恶劣天气是承保风险，设计缺陷造成的不适航在非被保险人明知的情况下不是定期保单的除外风险。因此，保险公司应予赔付。同时，损失存在多个近因的，被保险人可以任何一个近因提出索赔。船只因船长与海盗合谋而被捕获，被保险人以捕获损失和船长的不法行为所造成的损失求偿都可获赔。

另一方面，两个或多个近因中，至少有一个明确除外的，被保险人免除赔偿责任。该原则在英国1973年韦恩罐泵公司诉责任保险公司一案中得以确定。原告在生产塑料制品的工厂设计并安装了用于储藏和运输化工原料的设备。原告投保了公众责任险，承保意外事故造成的财产损失。保单的除外条款中规定，保险人对因被保险人装运的货物的性质引起的损失不负赔偿责任。保险期内，设备试车前夜在无人看管的状态下运行，引起火灾，烧毁了工厂。原告赔偿了工厂损失后向保险公司索赔。上诉法院认为货物的自身易燃性是除外近因，保险公司不负赔偿责任。但同时，货物的自身易燃性并非损失的单一近因，承保范围内的人工操作不当与货物的自身性质共同相互作用才导致损失。此时，一个为可保近因，一个明确除外的，保险公司可以凭借除外条款免除责任。因为除外条款属保单的特别约定，效力上优于普通条款。

保险公司在上述伤口感染的案例中，如果接受可以同时存在多个致损近因的观念，以两个近因中至少有一个明确除外的，被保险人免除赔偿责任作为拒赔的理由，也许更能为被保险人的受益人所接受。从物质角度讲，两种拒赔理由带给当事人的结果是一样的，但多个近因的解释更客观地分析了损失的因果关系，有助于保险公司树立公正、诚信的形象。

至此，如果单纯慢性病或非典均不会产生被保险人死亡的后果，只有在二者共同作用下才会产生保险事故，则非典与慢性病均可视为死亡的近因；如果该慢性病和非典均未在保单中明确除外，则保险公司应予赔偿。


山东省威海市人民政府


威政发 〔2008〕28号



威海市人民政府关于印发《威海市区城市绿化养护管理办法》的通知

各市、区人民政府，高技术产业开发区、经济技术开发区管委会，市政府各部门、单位：
　　《威海市区城市绿化养护管理办法》已经市政府同意，现印发给你们，望认真贯彻执行。



二○○八年四月二十一日



威海市区城市绿化养护管理办法


　　第一条 为加强城市绿化养护管理，保护和改善城市生态环境，根据《城市绿化条例》、《山东省城市绿化管理办法》等有关法律法规和规章，结合我市实际，制定本办法。
　　第二条 威海市区（以下简称市区，包括环翠区和高技术产业开发区、经济技术开发区）范围内城市绿化养护管理工作，适用本办法。
　　第三条 市建委是市区城市绿化养护管理的行政主管部门，负责市区城市绿化养护标准的制定及考核工作，并按照市政府的规定，具体负责所分担区域的城市绿化养护管理工作。
　　环翠区和高技术产业开发区、经济技术开发区城市绿化主管部门，按照市政府规定，负责所分担区域的城市绿化养护管理工作。
　　财政、城管执法、物业、环卫等有关职能部门应当按照各自职责，共同做好城市绿化养护管理工作。
　　第四条 城市公园、广场绿地、街道小游园及城市主要道路绿化带的养护管理，由各级城市绿化主管部门按照确定的职责分工负责；单位附属绿地的养护管理，由产权单位负责；单位生产、经营办公场所周围责任区内绿地的养护管理，由责任单位负责；住宅小区绿地的养护管理，由小区物业服务单位负责。
　　第五条 鼓励单位和个人认养城市公共绿地，具体办法参照《威海市市区树木花草社会化管理办法》执行。
　　第六条 城市绿化实行分级养护，具体按照市区城市绿化养护管理标准执行。
　　第七条 各级城市绿化主管部门应按照各自职责和管理范围，建立和完善城市绿化养护管理档案，明确养护管理目标和任务。
　　第八条 由各级城市绿化主管部门具体负责管理的绿化养护项目，应按规定通过公开招标方式确定养护单位。招标工作由各级城市绿化主管部门按照各自权限和管理范围自行组织。
　　城市绿化养护项目工程量较小的，可将几个项目合并后进行公开招标。
　　财政、审计、监察等部门应按照各自职责切实加强对招标工作的监督管理。
　　第九条 参加城市绿化养护投标的企业，应具有3级以上城市绿化养护资质，并在技术、设备等方面满足城市绿化养护需要。
　　第十条 各级城市绿化主管部门应与中标的养护单位依法签订养护合同，养护期一般为2年。
　　第十一条 养护单位和认养人应严格按照市区城市绿化养护管理标准进行养护管理，保证城市绿化养护质量。
　　第十二条 因园林树木倾倒危及行人、道路交通安全时，养护单位应及时采取相关补救措施，保障行人及城市交通安全。
　　第十三条 养护单位和认养人应按照国家有关规定，加强对树木花草病虫害的调查与监测，认真做好植物病虫害及其他自然灾害的防治工作。
　　第十四条 在重大公共活动和重要接待活动期间，养护单位应按照城市绿化主管部门的部署和要求，在重点区域和路段摆放景观盆花。
　　第十五条 养护单位应将季度完成养护工作量及下季度养护计划报送相关城市绿化主管部门，并建立完整的养护技术档案。
　　第十六条 破挖、占用城市绿地的单位和个人，应向有关城市绿化主管部门缴纳城市绿化补偿费。对已批准的城市绿地破挖工程，城市绿化主管部门应及时通知养护单位，做好相关修复工作，保障城市绿化景观效果。
　　第十七条 城市绿化养护经费按市政府划定的管理范围，由市和各区财政分别承担。各级城市绿化主管部门应会同同级财政部门按照城市绿化养护等级及相关定额标准，核定城市绿化养护经费。
　　第十八条 城市主干道的绿化养护管理考核工作，由市建委会同财政、城管执法和各区城市绿化主管部门组成考核小组（以下简称考核小组），负责组织实施。
　　其他区域城市绿化的养护管理考核工作，由所属区城市绿化主管部门负责组织实施。
　　第十九条 考核小组应依据市区城市绿化养护管理考核评分标准及养护合同，对城市主干道绿化实行季度百分制考核。考核采取定期检查和日常巡查相结合的方式，定期检查由考核小组每季度末组织实施，满分为60分；日常巡查由相关城市绿化主管部门具体组织实施，满分为40分。
　　第二十条 各级城市绿化主管部门应将养护期内养护单位的季度考核得分，作为拨付养护经费的依据。90分以上的，全额拨付养护经费；90分以下的，每降低1分，扣减养护经费的2%。
　　第二十一条 对季度考核得分低于75分，或连续2个季度低于80分的养护单位，相关城市绿化主管部门可解除与其签订的养护合同，并取消其下一年度城市绿化养护投标资格。
　　第二十二条 因养护单位不履行养护职责，造成绿地损毁，树木花草大面积死亡的，相关城市绿化主管部门应终止与其签订的养护合同，并依据《威海市城市绿化办法》对其进行处罚；造成安全事故的，依法追究相关法律责任。
　　第二十三条 养护单位虚报、谎报养护工程量的，一经查出，扣罚季度全部养护经费，并取消年度评优及下年度养护投标资格。
　　第二十四条 城市绿化养护管理考核实行定期通报制度。市建委要组织对城市绿化养护管理工作进行年终评比，对成绩突出的单位，予以表彰或奖励；对成绩较差的，予以通报批评。
　　第二十五条 养护单位对考核结果有异议的，可向城市绿化主管部门提起申诉，城市绿化主管部门应对其申诉给予书面答复。
　　第二十六条 公民、法人或其他组织有损坏城市绿化和绿化设施行为的，依据《威海市城市绿化办法》的有关规定予以处理。
　　第二十七条 本办法由市建委负责解释。
　　第二十八条 本办法自发布之日起施行。