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输卵管切除致残谁担责？

樊斌杰


　　2005年3月1日，刘某因阴道流血数天不止，到穆某个体诊所治疗。穆某给其开了3天抗炎止血口服药，并嘱有情况及时复查。3月4日，刘某到穆某处复诊，穆某为其行宫内诊刮术，并将刮出物送××县人民医院作病理检验。该次诊刮术的临床诊断为慢性子宫内膜炎？功血；病理诊断为发育不全的分泌期宫内膜。4月11日，刘某到××县妇幼保健所行B超检查，超声提示：盆腔积液（少量），该所医生在血检报告学上填诊刮术后宫内感染，并载门诊用三天药，抗炎对症治疗三天不见效住院治疗。5月12日，刘某到××县人民医院行三维彩超检查，检查部位：子宫附件。超声描述：膀胱充盈，子宫前位，形态大小正常，实质回声尚均匀，内膜线居中清晰，内膜厚0.3cm，宫颈内口上方见直径0.8cm囊性回声团一枚，边界清。双侧附件区未见明显异常回声团。盆腔内未探及异常血流征象。超声提示：宫颈纳氏囊肿。5月23日，刘某入××省妇幼保健院住院治疗，入院诊断：腹痛原因待查，盆腔炎？5月26日在该院行数码电子阴道镜系统检查。图像表现：宫颈轻度糜烂，醋酸白色上皮，腺开口，诊断意见：慢性宫颈炎。6月14日出院。出院诊断：盆腔炎。7月12日，刘某诉活动时患下腹部坠胀痛20余天再入××省妇幼保健院住院治疗，初步诊断：1、双附件炎；2、子宫肌瘤。7月19日，该院行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术+双输卵管切除术。手术记录单载，术前诊断：腹痛原因待查；术后诊断：①子宫肌瘤；②双输卵管积水。术后，离体组织送病检。7月22日，病理检验报告单载，病检号353537；病理诊断：（子宫）平滑肌瘤；（双侧）输卵管充血。7月13日，刘某出院。出院诊断：1、双输卵炎；2、子宫肌瘤。8月15日，刘某以穆某行宫内诊刮术属非法行医，且行诊刮术公然违反医学常规。该行为引起宫内感染、盆腔炎，导致双侧输卵管切除是其必然结果理由向××县人民法院提起诉讼，要求穆某和××县妇幼保健所承担赔偿责任，诉讼中原告申请追加了××省妇幼保健院为被告。9月15日，××县人民法院委托××医学院司法医学鉴定所对刘某双侧输卵管切除与穆某与其施行宫内诊刮术有无因果关系进行鉴定。9月27日该所受理委托，29日出具了（活）鉴字第050927215号鉴定书。鉴定书在检查过程与检查所见栏记述：“重阅××省妇幼保健院病理科（353537号）切片：输卵管壁结构排列规则，各层均未见急慢性炎症细胞浸润”。在分析说明栏记述：“根据送检的病理切片检验，刘某的输卵管无急慢性炎病的病理改变，结合其它送检材料，综合分析，鉴定认为：刘某的输卵管无急慢性炎症（换言之，施行宫内诊刮片并未引起感染）；其输卵管切除的原因并不是输卵管感染。因此，刘某输卵管切除与施行宫内诊刮术无因果关系。” 2006年3月28日，××县人民法院作出（2005）×民初字第615号民事判决，由被告穆某返还原告刘水梅手术费50元，由被告××妇幼保健院赔偿原告刘某伤残赔偿金60477.12的40%即24190元。刘某不服上诉。9月19日，××市中级人民法院委托该市司法鉴定中心对××省妇幼保健院为刘某的诊疗行为是否存在医疗过错进行鉴定。2007年4月13日，该中心出具了×司鉴中心 [2006]临鉴字第403号鉴定书，该鉴定书记述：“本案存在临床诊断与病理诊断不符问题，对此原因与后果应作具体分析。院方临床诊断患者为输卵管炎，经重阅术后送检的353537号病理切片，未见双侧输卵管存在急慢性炎症。”11月9日，××市中级人民法院作出（2006）×中民一终字第154号民事判决，驳回上诉，维持原判。刘某不服申请再审。2008年6月6日，××市中级人民法院裁定，本案由本院另行组成合议庭进行再审。再审后，于9月8日作出（2008）×中民再终字第11号民事判决，由原审被上诉人穆某返还原审上诉人刘某手术费50元，并赔偿刘某医疗费13003.74元，赔偿刘某伤残赔偿金10%即6047.71元，共计19101.45元。
　　

　　××市中级人民法院再审时认为：刘某在穆某处行宫内诊刮术后，其一直腹痛并一直采取抗炎治疗，且病情不见好转，在省妇院第一次住院治疗时，其诊断结论为“腹痛原因待查，盆腔炎？”那么，刘某的腹痛是否是穆某行宫内诊刮术行为引起的呢？相关医疗资料介绍：输卵管卵巢炎常有一定病因存在。如曾行输卵管通气手术或其他宫腔内操作。子宫腔手术操作无菌技术不严密等情况可能会将病原带入宫腔。而慢性间质性输卵管炎为急性间质性输卵管炎的慢性炎症病变，可见双侧输卵管增粗、纤维化，临床表现为附件增厚或条索状增粗。镜检输卵管各层均有淋巴细胞，浆细胞浸润。穆某在原一审时虽然提供了××县卫生防疫站“医疗机构消毒效果监测报告单”，证明其个体诊所卫生情况达标，但穆某诊所的诊疗科目是“中西医结合”，该检测报告只能证明穆某个体诊所的卫生情况符合“中西医结合”的卫生要求，而穆某为刘某所作的宫内诊刮术属于妇科手术范畴，该检测报告不能证明穆某个体诊所卫生条件符合妇科手术的卫生标准。综合刘某曾在穆某诊所行宫内诊刮术后刘某一直腹痛，且一直采取抗炎治疗，在省妇院诊断结论为盆腔炎，以及输卵管切除后其病理切片经××市司法鉴定中心解释为“非炎症性病理改变”等情况分析，可以认定刘某行宫内诊刮手术后应患过急性双侧输卵管炎症，在采取抗消炎治疗后转为慢性输卵管炎症。对于宫内诊刮术与双侧输卵管炎症之间的因果关系，本院认为根据《民事诉讼证据规则》的规定，应由医疗机构（本案中即行医人穆某）承担举证责任。穆某明知自己没有进行妇科手术的资质，却还为刘某行宫内诊刮术，其医疗行为及主观上均存在过错，并且已经造成刘某患有急慢性输卵管炎症的损害后果，且穆某没有就自己医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系进行举证，因此应由穆某承担不利后果，穆某应对刘某治疗双侧输卵管炎症所发生的费用承担赔偿责任。原一、二审仅审查了穆某的医疗行为与刘某输卵管切除之间的因果关系，而没有审查其与刘某输卵管切除造成的七级伤残的人身损害后果，因穆某为刘某行宫内诊刮术造成了急慢性输卵管炎症，在抗消炎治疗无效的情况下，刘某才到省妇院进行治疗，最后在省妇院做了双侧卵管切除手术，虽然原××医学院司法医学鉴定研究所的鉴定结论表明穆某宫内诊刮术与刘某切除无因果关系，但穆某的诊疗行为与刘某双侧输卵管切除具有一定的关联性，因此，可适当判穆某对刘某的七级伤残承担10%的赔偿责任。笔者认为××市中级人民法院认定的上述事实错误，且对责任的处理违反民事责任构成要件规则。具体理由如下：


一、××市中级人民法院再审认定刘某行宫内诊刮术后应患过急性双侧输卵管炎症，在采取抗消炎治疗后转为慢性输卵管炎症错误

1、××市中级人民法院再审时把“双侧输卵管增粗、纤维化”理解为慢性间质性输卵管炎的表征，且该表征为急性间质性输卵管炎遗留的慢性炎症病变。而××市司法鉴定中心在法院质证时将刘某的双侧输卵管增粗、纤维化表征解释为“非炎症性病理改变。”且法院对鉴定机构的上述解释予以采信。笔者认为法院把“非炎症性病理改变”视为“急性间质性输卵管炎遗留的慢性炎症病变”，明显错误。

2、原××医学院司法医学鉴定研究所重阅××省妇幼保健院病理科（353537号）切片：输卵管壁结构排列规则，各层均未见急慢性炎症细胞浸润。根据送检的病理切片检验，刘某的输卵管无急慢性炎症的病理改变，结合其它送检材料，综合分析，鉴定人认为刘某的输卵管无急慢性炎症（换言之，施行宫内诊刮术并未引起感染）。法院再审时对该鉴定机构的鉴定结论予以了确认。××司法鉴定中心在鉴定书中指明“院方临床诊断患者为输卵管炎，经重阅术后送检的353537号病理切片，未见双侧输卵管存在急慢性炎症。可法院再审时，对两鉴定机构阐述的事实视而不见，或见而不理，而自行主观臆断地认定“刘某行宫内诊刮术后应患过急性双侧输卵管炎症，在采取抗炎治疗后转为慢性输卵管炎症”。笔者认为该认定明显错误。

二、再审认为“原一、二审仅审查了穆某的医疗行为与刘某输卵管切除之间的因果关系，而没有审查其与刘某双侧输卵管炎症之间是否存在因果关系不当”错误

　　××省妇幼保健院切除刘某梅的输卵管之事由为输卵管炎，而刘某请求穆某赔偿是其诊刮术引起输卵管感染导致炎症。切除与诊刮之间的因果关系，必须以感染（炎症）作为因果链条。炎症是切除的近因，诊刮是切除的远因。要确定远近必须以近因为桥梁或纽带。原××医学院司法医学鉴定研究所在鉴定“刘某双侧输卵管切除与穆某为其施行宫内诊刮术有无因果关系时必须以近因感染（炎症）为基础。如果近因不存在，那么远因就更不存在。鉴定机构在鉴定过程中已经明确肯定刘某的输卵管无急慢性炎症（换言之，施行宫内诊刮术并未引起感染）。从逻辑学的角度说，这是一个三段论：输卵管因炎症而切除，诊刮术未引起输卵管感染即输卵管无急慢性炎症，所以诊刮术与输卵管切除无因果关系，也就是说输卵管因炎症而切除是一个假命题。而法院再审时，却只见森林不见树木，把一个因果链条上的两个事实进行孤立化。并由此认定“原一、二审仅审查了穆某的医疗行为与刘某输卵管切除之间的因果关系，而没有审查与其刘某双侧输卵管炎症之间是否存在因果关系不当。”笔者认为，此种认定显然错误。

三、法院再审时以行为与结果有关联性判决穆某承担10%的责任错误

　　民事责任构成应当具备四个要件：侵权行为、损害事实、主观过错、侵权行为与损害事实之间的因果关系。特殊情形不考虑主观过错，但另外三个要件必须具备，缺一不可。本案法院已认定穆某的行为与刘水梅的损害无因果关系，但判决时却以有“关联性”为由判决穆某承担10%的责任，笔者认为该种处理方法显然违反民事责任构成规则，是错误的。
　　综上事实和理由，笔者认为：1、穆某为刘某施行宫内诊刮术并未引起感染（见《活体检查》鉴定书分析说明 ）；2、刘某双侧输卵管无急慢性炎症(见（活）鉴定第0509272154号鉴定书分析说明和×司鉴定中心[2006]临鉴字第403号鉴定书)；3、××省妇幼保健院的临床诊断双附件炎、输卵管炎与病理诊断（双侧）输卵管充血不符（见×司鉴中心[2006]临鉴第403号鉴定书）；4、输卵管切除的原因不是输卵管感染（见《活体检查》鉴定书）；5、刘某残疾是输卵管切除造成的，而非施行诊刮术造成的。由此，穆某对刘某的残疾损害不应承担赔偿责任，刘某的残疾损害赔偿责任只能由××省妇幼保健院承担。



（樊斌杰—江西东太律师事务所律师）

财政部


财政部关于开展中央政府投资项目预算绩效评价工作的指导意见

2004年12月23日 财建〔2004〕729号

党中央有关部门，国务院各部委、各直属机构，全国人大常委会办公厅，全国政协办公厅，高法院，高检院，有关人民团体，有关中央管理企业，新疆生产建设兵团财务局：
　　为加强中央政府投资项目(主要指中央预算内基建资金和国债项目资金)预算管理，提高投资效益，强化投资项目资金全过程监管，现根据《预算法》、党的十六届三中全会关于“建立预算绩效评价体系”等规定和要求，就开展中央政府投资项目预算绩效评价工作提出如下指导意见：
　　一、各部门、各单位要积极创造条件开展好中央政府投资项目预算绩效评价工作
　　预算绩效评价工作是预算管理的重要环节。开展中央政府投资项目预算绩效评价工作，既是改进和加强中央各部门、各单位部门预算管理的重要环节，也是促进各部门、各单位进一步调整投资结构、优化投资方向、加强资金管理、改进资金拨付方式，进一步提高投资效益的重要措施。
　　各部门、各单位要将中央政府投资项目预算绩效评价作为一项重要工作列入议事日程。充分认识开展中央政府投资项目预算绩效评价工作的重要意义，统一思想、加强学习、深入研究，积极创造条件开展好此项工作。当前可从自身实际出发，选择一些具有代表性的、重点行业的重点项目作为试点，通过试点工作，在指标构建和评价方法上积累相关经验，待条件成熟后，对本部门或行业中央政府投资项目全面开展预算绩效评价工作。
　　二、中央政府投资项目预算绩效评价工作以部门(或项目单位)为主体，财政部门指导、监督
　　主管部门负责具体实施本部门中央政府投资项目预算绩效评价工作，具体包括：(1)依据财政部的统一规定和要求，制定本部门绩效考核的具体实施办法，组织实施本部门所属投资项目的绩效评价工作。(2)指导本部门项目单位开展绩效评价工作，审核本部门所属单位的绩效自评报告。(3)编报本部门投资项目绩效报告，向财政部汇总报送；根据绩效评价的实际情况，提出改进绩效评价方式方法的意见和建议。(4)将绩效评价的结果及相关信息反馈给项目单位，督促其改进投资预算编制及投资项目管理工作。
　　财政部除了选择部分有影响或有代表性的重点投资项目委托财政投资评审机构进行绩效评价工作外，主要是发挥指导、监督作用，具体包括：(1)制定中央政府投资项目预算绩效评价的指导意见和参考办法。(2)督促主管部门按财政部的规定开展绩效评价工作、报送绩效评价报告。(3)总结绩效评价的相关经验，建立项目资料库，依照绩效评价的结果改进政府投资项目预算编制、预算批复及资金拨付工作，并将绩效评价的结果抄送有关部门作为项目主管部门和投资主管部门对今后同类项目立项审批的参考依据。(4)对评价工作中涉及财政部与投资主管部门等相关部门职能关系需协调的， 由财政部负责进行协调沟通。
　　三、开展中央政府投资项目预算绩效评价工作的原则
　　(一)要坚持公正、客观原则。保证绩效评价的结果真实性；保证项目决策的科学性；保证概算、预算的准确性及决算的真实性；保证项目资金使用的规范性、安全性和有效性，提高资金使用效率和项目投资效益。
　　(二)要坚持经济效益、社会效益和生态效益相结合原则。对于公共产品和公共服务，在讲求社会效益和经济效益统一的同时，要更加注重社会效益和生态效益，特别是经济社会发展和城乡协调发展的项目。
　　(三)要坚持严格依据相关法律法规进行绩效评价的原则。从项目立项、可研、概算、建设过程、竣工决算、环境保护、后续运营等诸方面依照基本建设程序和建设管理制度、相关法律法规的有关规定进行评价。
　　(四)要坚持国家政策导向原则。绩效评价要充分考虑国家产业政策，具体实施中对政府鼓励和限制的产业、产品，要在评价指标体系的设立上加以区分。
　　四、中央政府投资项目预算绩效评价的内容
　　政府投资项目绩效评价工作要贯穿整个项目周期，具体内容包括项目前期、项目建设期、项目竣工运营期。
　　(一)项目前期绩效评价是在安排项目投资预算前，采用科学的方法对项目在社会、经济、财务、生态环境等方面的效益进行全面系统的分析、评估，判断项目是否值得投资，效益、效果如何，存在哪些风险等。
　　(二)项目建设期绩效评价是对建设期项目工程及财务管理等方面所进行的评估，主要包括：建设管理制度执行情况、工程进度及质量、各项合同执行情况、投资概算预算执行情况、财务管理及会计核算、建设资金到位和使用管理情况、建设工期及施工管理水平、洽商变更签证情况、管理制度、对环境的影响等。
　　(三)项目竣工运营期绩效评价是对项目建成投产(或交付使用)的建设项目实际取得的经济社会效益及环境影响进行综合评估、评价。主要从是否达到了预期目标或达到目标的程度、成本效益分析评价、对社会经济实际影响、项目可持续性等方面对项目进行评价。
　　五、中央政府投资项目预算绩效评价的指标体系
　　开展政府投资项目绩效评价工作要采用定量分析与定性分析相结合的方法进行，尽量采取定量分析方法，对于定性分析方法宜聘请权威机构和相关专家进行指标选取和分析评价。由于绩效评价的内容涉及面广、专业性强、操作难度大， 因此建立投资项目绩效评价的指标体系十分必要。
　　评价指标分为定量指标和定性指标。定量指标包括一般性指标(见附件1)和个性指标。一般性指标包括社会效益指标、财务效益指标等被广泛应用在公共支出项目绩效评价的指标。个性指标是一般性指标未列入、结合投资项目不同特点和具体目标而设置的特定指标。定性指标指无法通过数量计算分析评价内容，而采取对评价对象进行客观描述和分析来反映评价结果的指标。
　　各部门、各单位在进行中央政府投资项目预算绩效评价工作时，要结合实际情况、在广泛征求意见的基础上明确项目的绩效目标(即评价指标的目标值)、评价指标和评分依据(依照绩效目标的实现程度确定评分标准)，并将其向被评价部门和社会公众公布。财政部要在广泛试点的基础上，依据不同行业的特点和绩效评价工作的可操作性，分类设立评价指标库，利于今后各部门在评价时针对不同项目、不同评价内容选取相应的绩效评价指标。
　　中央政府投资项目预算绩效评价指标体系的建立是做好绩效评价工作的关键之一，不同类型的项目有不同的评价指标，各部门、各单位应构建动态、可扩充的绩效评价指标体系，通过实践不断加以完善补充，形成体系。
　　六、中央政府投资项目预算绩效评价的实现方式
　　各部门、各单位可以根据管理需要、项目特点、介入时点采取以下方式进行绩效评价：
　　(一)项目投资评审。既可以对项目全过程进行绩效评价，也可以对项目实施的某个阶段进行绩效评价，侧重于对单个项目建设成本、工程造价、投资控制和行业投资分析。为部门预算编制、政府采购、国库集中支付等提供参考依据。既可委托财政投资评审机构进行评价，也可委托具备资质的中介机构进行评价。
　　(二)项目执行绩效考评。包括建设项目达产能力、实际运行能力、设计能力、差异分析、项目偿债能力、盈利能力进行评价。侧重对项目建设实施过程和结果的有效性进行评价，过程评价结论可作为监控资金拨付的依据，项目实施结果评价结论可以作为审批同类项目立项的参考依据。
　　(三)项目后评价制度。是对投资项目投产后或投入使用后一定时间，对项目运行进行的全面评价，侧重对项目决策初期效果和项目实施后终期效果进行对比考核，对建设项目投资产生的财务、经济、社会和生态环境等方面效益与影响及可持续发展情况进行评估。
　　(四)项目效益分析制度。侧重于对项目财政性建设资金使用和效益情况及对经济社会影响进行分析。对定性指标由于无法直接计量其效益，可通过专家评估、公众问卷、抽样调查及与其建设规模、建设内容、资金来源大致相同的类似项目相比较， 以评判其效益的高低。
　　(五)专项检查。侧重于对项目资金进度、使用、管理和财务管理状况的监督考核。
　　七、中央政府投资项目预算绩效评价报告
　　各部门、各单位应在审核项目单位绩效自评报告的基础上，按照财政部制定的参考范本(见附件2)出具绩效评价报告，并向财政部汇总报送。目前各部门可依据实际情况自行选取评价指标进行绩效评价，并按照重要程度排序分派权重进行评分，待条件成熟后由财政部对其进行明确规定。各部门应根据前述绩效评价内容和指标体系，组织本单位人员或委托专业机构从项目概况、综合评价结论诸方面，如实反映绩效评价所得出的结果，认真编报绩效评价报告。
　　八、中央政府投资项目预算绩效评价的结果运用
　　各部门、各单位要充分重视绩效评价工作，财政部要逐步把绩效评价的结果运用于改善投资预算管理和资金拨付工作，以增强绩效评价工作的规范性和约束力，发挥政府投资项目绩效评价对财政资金的跟踪问效作用和决策信息反馈作用，不断提高投资项目决策管理和资金使用效益。
　　对于一般项目，财政部要依据绩效评价的结果作为今后年度预算安排和资金拨付的参考依据；对于重点项目，在财政投资评审复核的基础上，作为今后年度预算安排和资金拨付的重要依据。财政部要加强对绩效评价工作的监督和指导，不断扩充评价指标库和完善评价方法，对好的做法加以表扬，对不足之处提出改进意见。
　　中央各部门、各单位要按照财政预算管理改革和投资体制改革要求，结合本部门、本单位实际，积极开展政府投资项目绩效评价工作。勇于探索，大胆实践，对评价工作中好的做法和经验及时总结，并将情况反馈我部。


附件：1.中央政府投资项目预算绩效评价参考指标
地址：http://www.mof.gov.cn/news/file/200502_20050511.doc
　　　2.中央政府投资项目预算绩效评价报告(范本)
地址:http://www.mof.gov.cn/news/file/20052_20050511.doc